工程名称

合同价

工程进度

应付工程款

已付工程款

本次申请付款金额

施工单位

申请金额

累计支付金额

项目负责人

年  月  日

监理单位

工程进度

工程质量

现场监理

年  月  日

项目总监

年  月  日

建设单位

基础设施建设与资产管理处

驻工地代表

年  月  日

负责人审批

年  月  日

备注